Divieto alla privazione della libertà

Contesto

Tra le aree di competenza del Garante Nazionale dei diritti delle persone detenute o private della libertà personale rientra l’area sanitaria. Un'area del tutto estranea a qualsiasi ragione penale o amministrativa, ma che è sottoposta agli obblighi di vigilanza e di esercizio dei poteri affidati dalla legge al Garante Nazionale. Essa concerne innanzitutto i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), che già nella definizione implicano la privazione della libertà, ma riguarda anche le residenze per persone con disabilità o anziani non autosufficienti, dove "in alcune circostanze può determinarsi una situazione de facto d’impossibilità di esercizio diretto dei propri poteri e della propria autodeterminazione".

A questo compito, peraltro, il Garante Nazionale è stato richiamato dalle raccomandazioni del Comitato ONU sui diritti delle persone con disabilità, in cui si manifesta preoccupazione per le "misure restrittive a carico delle persone “socialmente pericolose”, comprese quelle che sono ritenute pericolose per sé e per gli altri". In proposito, il Comitato ONU raccomanda all'Italia di operare una "riforma delle normative e delle politiche che vietino la detenzione, compresi il ricovero coatto in ospedale e/o il trattamento sanitario obbligatorio in base alla disabilità".

Come evidenziato nella Relazione al Parlamento 2018, il Garante Nazionale ha avviato il monitoraggio dei luoghi di ricovero che ospitano persone con disabilità (soprattutto intellettive o psico-sociali), vigilando affinché esse "non siano private della loro libertà illegalmente o arbitrariamente" e per garantire che la disabilità non possa di per sé essere cagione di eventuali limitazioni della libertà. L'obiettivo è di impedire che le persone con disabilità subiscano forme di segregazione o forme improprie di riduzione degli spazi di libertà, nonché trattamenti inumani o degradanti, proteggendole da qualsiasi tipo di violenza, abuso o maltrattamento.

Dati

Lo studio “Contenere” la contenzione meccanica in Italia. Primo rapporto sui diritti negati dalla pratica di legare coercitivamente i pazienti psichiatrici nei SPDC si è concentrato specificatamente sugli usi della contenzione meccanica nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura. Anche se si riconosce che essi non rappresentano gli unici luoghi nei quali si ricorre alla contenzione meccanica: "i servizi di neuropsichiatria infantile, le residenze sanitarie assistenziali (RSA), i reparti di medicina e quelli geriatrici, i pronto soccorso, le REMS (Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza ndr), le case di cura private e le comunità terapeutiche, sono tutte strutture all’interno delle quali talvolta (più o meno frequentemente, a seconda della cultura e delle pratiche degli operatori) i pazienti vengono contenuti con vari mezzi".

A fronte di ricerche in campo internazionale, soprattutto negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e in Nord Europa, che hanno indagato il fenomeno e ne hanno diagnosticato la consistenza, le caratteristiche, gli eventi avversi e gli abusi, il Rapporto evidenzia invece la carenza di studi scientifici italiani. Fatti salvi alcuni scritti di denuncia a carattere divulgativo e le iniziative realizzate dai SPDC no restraint (21 SPDC che non fanno uso di contenzione meccanica e tengono aperte le porte dei reparti), l’unica indagine sistematica condotta con estensione nazionale sui SPDC italiani e le pratiche coercitive utilizzate al loro interno risale a più di dieci anni fa ed è stata promossa dall’Istituto Superiore di Sanità. Per il resto "la conoscenza del fenomeno è prevalentemente affidata ad esperienze circoscritte e locali di ricerca e da episodici reportage giornalistici e si scontra con le resistenze da parte degli operatori delle strutture a collaborare a questo fine".

Secondo la ricerca condotta nel 2004 dall’Istituto Superiore di Sanità presso un campione di SPDC sull’intero territorio nazionale, "nel 60% dei casi le strutture facevano ricorso a pratiche di contenzione meccanica e in oltre il 70% erano presenti gli strumenti idonei per farvi ricorso". E ancora, secondo lo psichiatra Vittorio Ferioli in un articolo scientifico dedicato specificatamente alla contenzione meccanica, "nei reparti psichiatrici per acuti, in Italia, avvengono in media 20 contenzioni ogni 100 ricoveri e queste riguardano 11 pazienti ogni 100 ricoverati". Tuttavia, sottolinea il Rapporto, "per quanto i dati appena riportati siano utili a inquadrare il fenomeno, si tratta di stime, dal momento che l’istituzione nei SPDC di registri per il monitoraggio delle contenzioni praticate (disciplinati a livello regionale) non è stata seguita da una centralizzazione (né nazionale, né regionale) della raccolta e analisi dei dati registrati nei singoli SPDC, come era invece auspicabile avvenisse, anche in relazione a esigenze di controllo dei casi di uso indiscriminato".

Peraltro, nel documento Contenzioni in psichiatria: una strategia possibile per prevenire, approvato nel 2010 dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, che definisce sette raccomandazioni con l’obiettivo finale di "portare al valore zero, in modo stabile e sicuro, il numero delle contenzioni praticate nei Servizi di salute mentale", si evidenzia proprio il fatto che la pratica della contenzione meccanica risulta diffusa e poco conosciuta sul territorio italiano.

Ricostruendo il dibattito scientifico nazionale e internazionale sul tema, il Rapporto rileva posizioni controverse. Da una parte c’è chi assimila la contenzione meccanica a una pratica, da utilizzare in stato di necessità, in assenza della quale si configurerebbe un rischio di abbandono di incapace. Dall’altra parte si rileva molto diffusa la posizione alternativa, che sostiene l’illegittimità etica e giuridico-costituzionale di tale strumento, ne nega la valenza medica o terapeutica e considera il suo (ab)uso come passibile di integrare il delitto di sequestro di persona e, secondo le circostanze, di violenza privata e maltrattamenti.

Dalle interviste condotte a testimoni privilegiati di diversa area di competenza, risulta avvalorata l’ipotesi, formulata dai ricercatori di A Buon Diritto con l’Università di Roma La Sapienza, secondo la quale la contenzione meccanica, "piuttosto che una pratica terapeutica, costituisca da tanti punti di vista una negazione della dignità e dei diritti del paziente psichiatrico, con profonde conseguenze traumatiche sul proprio stato di salute mentale".
E il fatto che la contenzione non sia una pratica terapeutica ma uno strumento di puro e violento controllo viene confermato dalle biografie, raccolte e analizzate, di persone che sono state sottoposte a pratiche contenitive nell’ambito di trattamenti medico-psichiatrici.

Il luogo offerto alla gestione delle crisi e l’organizzazione degli spazi vengono identificati come variabili capaci di prevenire quelle situazioni di rischio che vengono spesso invocate come legittimazione alla contenzione meccanica. Si tratta cioè "di personalizzare, di garantire una relazione". Ma anche di operare in strutture aperte e in stretta connessione con il territorio, assicurando il pieno coinvolgimento della persona, dei familiari, dei volontari, della rete dei servizi locali.

La mancanza di dati chiari relativi alla procedura del TSO e al suo funzionamento, che rende molto più difficile l’attività di monitoraggio e quindi la possibilità di prevenire situazioni che potrebbero ledere i diritti delle persone, viene denunciata anche dal Garante Nazionale dei diritti delle persone detenute o private della libertà personale, da ultimo nella Relaziona al Parlamento 2019.

Al suo interno si evidenziano, infatti, una serie di criticità: la scarsità e non sistematicità dei dati disponibili; la disabitudine dei Dipartimenti dove si attua il TSO all'osservazione di occhi esterni e indipendenti; il rischio della consuetudine di tale trattamento nel contesto di un percorso terapeutico; le informazioni ricorrenti di pratiche che, pur non essendo formalmente così definite, possono configurarsi come impropri trattamenti sanitari attuati contro la volontà della persona, spesso in luoghi al di fuori dell’ambito sanitario, come le carceri.

Inoltre, nella precedente Relaziona al Parlamento 2018 si evidenziava come quella meccanica non fosse l'unica forma di contenzione praticata. Risulta infatti frequente e meno visibile allo sguardo non professionale la contenzione farmacologica, così come quella di tipo ambientale, che "consistente nella collocazione della persona in fase di acuzie in un ambiente privo di qualsivoglia suppellettile, spesso anche di qualsivoglia stimolazione visiva di colori". Tutte situazioni - si sottolineava nella Relazione - che il Garante Nazionale aveva potuto verificare nel corso delle sue visite in diverse strutture, in un paio di casi attuate all’interno di contesti difficilmente classificabili come sanitari.

Fatti, violazioni, denunce

Il 31 luglio del 2009 viene ricoverato nel reparto di psichiatria dell’ospedale di Vallo della Lucania (Salerno) Francesco Mastrogiovanni, maestro elementare di 58 anni, sottoposto a Trattamento Sanitario Obbligatorio. Ottantasette ore dopo, la mattina del 4 agosto, viene dichiarato morto. Le telecamere riprendono l’agonia dell’uomo, che in tutto quel lasso di tempo mangia una sola volta e assorbe poco più di un litro di liquidi solo tramite flebo, viene legato al letto mani e piedi, e sedato nonostante non avesse mostrato aggressività all’ingresso in ospedale.
Nel giugno del 2018 vengono confermate dalla Cassazione le condanne inflitte in secondo grado ai 6 medici e agli 11 infermieri in servizio nel reparto. Da quanto emerso in tutti i gradi di giudizio, l’agitazione di Francesco Mastrogiovanni non costituiva la motivazione della contenzione, ma al contrario “era riconducibile - secondo i giudici supremi - al perdurare della costrizione meccanica divenuta insopportabile, al caldo e all’insofferenza per la posizione innaturale in cui i legacci costringevano il malato”. Pertanto si riconosce che la contenzione era stata applicata “in difetto dei presupposti di effettiva necessità e straordinarietà”, concretizzandosi di fatto in una privazione della libertà personale.
Ai medici vengono confermate in Cassazione le condanne per sequestro di persona e falso ideologico, per non aver annotato la contenzione nella cartella clinica, mentre per la morte come conseguenza di altro reato interviene la prescrizione. Gli infermieri, assolti in primo grado, vengono invece condannati in secondo grado per aver dato “un contributo materiale consapevole alle condotte dei medici, contribuendo consapevolmente, con comportamento commissivo od omissivo, alla privazione della libertà personale dei pazienti e senza esercitare il potere/dovere di rifiutarsi o comunque di segnalare l’illiceità”. Decisione confermata dalla Corte di Cassazione.
Infine, i giudici supremi riconoscono che “nel reparto psichiatrico dell’ospedale di Vallo della Lucania il ricorso alla contenzione era quasi un automatico complemento del ricovero in psichiatria, costituendo una sorta di protocollo tacito applicato in maniera indistinta”.

Il 22 giugno 2006 Giuseppe Casu, ricoverato per un Trattamento Sanitario Obbligatorio, muore nel reparto di psichiatria dell’ospedale Santissima Trinità di Cagliari, dopo essere rimasto per sette giorni legato ad un letto e sedato con i farmaci. Nei tre gradi di giudizio intercorsi non viene individuato alcun colpevole del decesso. Secondo i giudici della Corte di Cassazione, che hanno respinto il ricorso contro la sentenza di assoluzione della Corte d’Appello, il processo non ha potuto dimostrare l’esistenza di un nesso di causalità fra la contenzione meccanica e farmacologica del paziente e la sua morte. Ciò a causa dell’occultamento di parti del cadavere dell’uomo, sostituite con quelle di un altro paziente deceduto. Vicenda per cui sono stati condannati in secondo grado il primario di anatomia patologia, per soppressione di parti di cadavere, frode processuale, favoreggiamento e falso, e il tecnico di laboratorio. Tuttavia, le motivazioni della sentenza d’appello parlano di un “macroscopico caso di malasanità”. Secondo i giudici, la morte dell’uomo è stata certamente provocata “dalla condotta gravemente colposa” dei medici, aggiungendo che “se detto ricovero non fosse mai avvenuto, il Casu sarebbe ancora vivo”. Il primo addebito di colpa è rappresentato dallo stato di contenzione fisica adottato per tutto l'arco di tempo, “in contrasto con le più elementari regole di esperienza, che consigliano di mantenere la contenzione il minor tempo possibile e non certamente per giorni”. Nella sua testimonianza, resa durante le udienze del processo di primo grado, il medico di guardia il giorno del ricovero dichiarò che la pratica della contenzione fisica anche oltre le 48 ore era frequente in quel reparto, che presentava dei problemi legati al sovraffollamento: il numero di pazienti ricoverati era di gran lunga eccedente quello massimo stabilito dai regolamenti e quello del personale infermieristico inferiore a quello necessario.